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        第一條  為加強醫療工傷生育保險參保人員就醫管理，培育參保人員個(gè)人誠信意識，防止和打擊各種騙取保險基金行為，根據《社會(huì )保險法》和我市醫療工傷生育保險政策及管理制度規定，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市醫療工傷生育保險的全體參保人員。

第三條  參保人員應持社會(huì )保障卡在定點(diǎn)醫療機構和零售藥店誠信就醫購藥，并劃卡結算費用。

第四條  參保人員有下列行為之一的，除按照國家法律法規和本市醫療工傷生育保險政策及管理制度規定給予處理外，其行為將被視為個(gè)人信用失信，并記入保險信用信息系統，實(shí)施重點(diǎn)監督管理，同時(shí)視情節輕重給予通報。

（一）偽造、涂改醫藥費用票據、處方、病歷、醫療文書(shū)的；

（二）以欺騙、脅迫等手段頻繁就醫、重復開(kāi)藥、超量開(kāi)藥的；

（三）轉賣(mài)保險基金報銷(xiāo)的藥品謀取不當利益的；

（四）轉借社會(huì )保障卡、工傷病歷供他人使用，或者使用他人社會(huì )保障卡并發(fā)生醫療費用的；

（五）違反醫生開(kāi)具的處方使用藥品，或明顯超出藥品法定說(shuō)明書(shū)適應癥（功能主治）和規定用量使用藥品的；

（六）冒名住院、掛床住院騙取保險待遇的；

（七）享受保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受保險待遇資格，未按規定到社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)的變更、注銷(xiāo)手續的；

（八）其他騙取保險待遇的行為。

第五條  參保人員有本辦法第四條行為之一的，將實(shí)施重點(diǎn)監督管理，期限為一年。重點(diǎn)監督管理期間，將暫停參保人員持卡實(shí)時(shí)結算享受保險待遇，該參保人員發(fā)生的屬于保險基金支付范圍的醫療費用，由個(gè)人全額現金支付，年底攜帶社會(huì )保障卡和門(mén)（急）診就診病歷、規定病種選定的醫療機構門(mén)診就診病歷、醫療費用票據、費用明細清單等相關(guān)資料報參保地的經(jīng)辦機構，按保險政策規定給予核報醫療費用。其中工傷職工門(mén)（急）診暫停劃卡結算，住院按現行規定申請辦理。

第六條  因個(gè)人信用失信被列入重點(diǎn)監督管理的參保人員，應當積極配合參保地的經(jīng)辦機構監督管理，主動(dòng)糾正和規范自身就醫購藥行為。

第七條  經(jīng)辦機構應當加強對參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店執行保險政策和管理制度規定情況的監督檢查。對舉報違規就醫購藥行為，經(jīng)查證屬實(shí)，按照《馬鞍山市社會(huì )保險基金、就業(yè)專(zhuān)項資金舉報獎勵辦法》（馬勞社〔2009〕60號）的規定給予舉報人獎勵。

第八條  本辦法自下發(fā)之日起施行。

                                                                                 馬鞍山市醫療工傷生育保險管理服務(wù)中心

                                                                                         2014年6月20日