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    近期，國務(wù)院批準增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區、 市) 為綜合醫改試點(diǎn)。作為湖南省會(huì )城市，長(cháng)沙市率先一步，深化醫保付費方式改革，全面實(shí)施總額控制付費。

　　“醫保改革與全體參保人的利益密切相關(guān)。我們實(shí)施醫保付費方式改革，有利于降低醫療費用，減輕參保人員個(gè)人負擔?！遍L(cháng)沙市人社局局長(cháng)文麗霞說(shuō)。目前，長(cháng)沙市醫保付費方式改革正在穩步推進(jìn)之中。

　　為做好醫保付費總額控制工作， 2015年， 長(cháng)沙市出臺了 《醫療保險付費總額控制方案》。 《方案》 以醫?；鸬膶?shí)際收入為基礎，按照以收定支、收支平衡、略有結余、公開(kāi)透明的方針， 堅持保障基本、公開(kāi)透明、激勵約束、強化管理的原則，建立以病種分值為核心，以總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算為結算辦法的醫?？偪伢w系。

　　文麗霞說(shuō)：“總額控制付費模式與過(guò)去的按項目付費方式相比，發(fā)生了兩大變化?！?

　　一個(gè)是付費標準變了?？傤~控制的核心內容是按病種分值支付。病種分值是以不同疾病的醫療費用為基礎，根據診斷治療情況，賦予分值進(jìn)行結算。 合理治療的定點(diǎn)醫療機構，可以獲得比實(shí)際成本相對多的分配；過(guò)度治療的，只能獲得比實(shí)際成本少的分配，體現了對定點(diǎn)醫療機構合理治療的激勵和對過(guò)度治療的約束。

　　另一個(gè)是結算辦法變了。過(guò)去，病人先出院，醫?；鸷蠼Y算，而總額控制實(shí)施月度預撥、年度決算。每月初，醫保部門(mén)根據上年度定點(diǎn)醫療機構月均基金支出情況，預撥醫院當月的醫療費用。年底則根據考核結果，以及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。醫保支付從結算式走向預算式，從后付制走向預付制，有利于醫院資金周轉，促進(jìn)其健康發(fā)展。

　　實(shí)施醫?？傤~控制，醫?；鹬С鍪站o了，會(huì )增加醫?；鸾Y余嗎？長(cháng)沙市醫保部門(mén)負責人說(shuō)：“我市實(shí)施醫?？傤~控制，堅持以收定支、收支平衡、略有結余、公開(kāi)透明的方針。年初，以年度職工醫保和城鄉居民醫?；痤A算總收入為總量， 提取5%—10%的風(fēng)險儲備金后，按上年度基金支出科目所占基金總支出的比例，包括特殊病種門(mén)診費、住院?jiǎn)尾》N費、異地醫療費用等進(jìn)行額度分配。原來(lái)的普通住院費用為當年的總控基金支出額，全部用于當年度普通住院醫療費用支出?！?

　　長(cháng)沙市提取的醫保風(fēng)險儲備金，用于總額控制方案的年中調整和年度決算。當年醫?；鸬幕I資總額，除了提取風(fēng)險儲備金和國家規定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫療費用支出，一分不留。

　　因此，長(cháng)沙市醫?？傤~控制不是為了增加基金結余，而是通過(guò)付費方式改革的杠桿作用，提高基金使用效率，達到了合理控制醫療費用、降低參保人員個(gè)人負擔的目的。

　　今年以來(lái)，長(cháng)沙市醫保部門(mén)與228家定點(diǎn)醫療機構簽訂了總額控制服務(wù)協(xié)議，落實(shí)了總額控制付費方案。

　　“醫保改革不僅要保證參保人員基本醫療需求，而且要保證定點(diǎn)醫療機構合理的經(jīng)營(yíng)收入，尊重醫務(wù)人員間醫療技術(shù)差異及價(jià)值?！?長(cháng)沙市醫保部門(mén)負責人介紹說(shuō)。

　　針對大型公立三級醫院的醫療技術(shù)水平較高、醫療設備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫療費用較高的實(shí)際情況，長(cháng)沙市在制定總額控制方案中設置了4個(gè)補償措施，確保定點(diǎn)醫療機構合理的收益，保障參保人員醫療需求得到滿(mǎn)足。

　　一是難度系數。長(cháng)沙市對醫保費用支出在該病種三級醫院當月平均費用支出1.5倍以上的病例， 酌情給予1.5的難度系數。

　　二是無(wú)對照病種。他們對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無(wú)對照病種病例，根據實(shí)際醫療費用情況，比照基準病種核定病種分值。

　　三是單列病例。他們對病情復雜、治療難度大、費用支出多的病例， 可申報單列病例，實(shí)施按項目付費。

　　四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調整。他們對醫?；疬\行實(shí)際情況出現的變化，影響分值及難度系數的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫保專(zhuān)家委員會(huì )審定，酌情調整。

　　另外，長(cháng)沙市還建立了醫保風(fēng)險儲備金制度。 每年年初，他們提取基金實(shí)際收入的5%—10%作為風(fēng)險儲備金， 用于年中調整和年度決算。